健康保険法
4章1節 保険給付の通則
55条 災害救助法＞健康保険法＞生活保護法
57条 損害賠償請求権
[通達] 第三者が保険者に損害賠償責任を負う誓約書は給付の必要条件ではない 平23.8.9保保発0809第3号
58条 不正利得の徴収等
偽りその他の不正行為で保険給付→保険者は返還額＋40/百徴収可 [平23]
4章2節 療養の給付etc.
63条 療養の給付
[通達] 被保険者の資格取得前の疾病・負傷も療養の給付の対象 昭26.10.16保文発4111号
[通達] 身体に違和感があり診察を受けたが、結果的に疾病の兆候なしでも、その診察は療養の給付 昭10.11.9保規338号
[通達] 4月以上は療養の給付＋出産の給付 ⇔ 4月未満は療養の給付のみ
単に経済的理由による人口妊娠中絶は療養の給付の対象外 昭27.9.29保発56号
74条 一部負担金
70歳以上・標準報酬月額28万円以上・被扶養者なしで収入383万円以上は現役並み所得者
ただし、被扶養者であった者(被扶養者でなくなってから5年以内で、継続して後期高齢者医療の被保険者等に該当する者)がおり、
収入520万円未満で一般所得者扱い
[通達] 70代前半で現役並み所得者でない者の被保険者負担分は1割(平26.3.31まで)。1割を国が負担
平25.2.26保発0226第5号・第6号どっち？
85条 入院時食事療養費
食事療養標準負担額は厚生労働大臣が定める
1食260円、入院90日以下210円、入院90日超え160円 平19厚労告59号
85条の2 入院時生活療養費
生活療養標準負担額 1日320円、1食460円(420円)
[通達] 難病等の者は「食費＝食材料費」「居住費0円」であるから、「生活療養標準負担額＝食事療養標準負担額」 平18.9.8厚労告486号
86条 保険外併用療養費
[通達] 病床数200以上の病院の初診は、他の病院又は診療所からの文書による紹介又は緊急その他やむを得ない事情があれば療養の給付。それ
以外は保険外併用療養費に係る選定療養 平18.9.8厚労告486号
[通達] (ex) 特別の療養環境の提供、予約に基づく診察 平18.9.12厚労告495号
87条 療 養 費
療養費…療養について算定した費用の額から一定額控除した額を基準として保険者が定める
[通達] 事業主が被保険者資格取得届の提出を怠った場合、保険医療機関で受診しても被保険者たる身分を証明できない状態であることから、
療養費支給 昭3.4.30保理1089号
[通達] ① 海外の被保険者は、事業主が代理で受領
② 支給決定日の外国為替換算率を用いる
昭56.2.25保発10号・庁保発2号
[まとめ] 療養の給付等を行うことが困難なときは療養の給付
療養の給付等…療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費
90条 指定訪問看護事業者の責務
健康保険法の指定訪問看護事業、健康保険法以外の医療保険各法の指定訪問看護、高齢者医療確保法の指定訪問看護
97条 移送費の支給
[通達] ① 一時的、緊急的と認められなければ不支給
② 医師、看護師等の付添いが必要であると医師が認めた場合、1人までの交通費を算定
平6.9.9保発119号・庁保発9号
98条 日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合の継続給付(特別療養給付)は、資格喪失から6月で打ち切り
4章3節 傷病手当金etc.
99条 傷病手当金
支給を始めた日から1年6月
任意継続被保険者には支給しないが、継続給付(104条)なら支給
[通達] 事務所の公休日、日曜、祭日でも、療養のため労務不能であれば支給可 昭2.2.5保理659号
[通達] 年次有給休暇や公休日があっても待期は完成 昭26.2.20保文発419号
[通達] 被保険者の資格取得前の疾病・負傷でも傷病手当金支給 昭26.5.1保文発1346号
[通達] 傷病手当受給中に減給されても傷病手当金は減額されない 昭26.6.4保文発1821号
[通達] 5人未満法人の代表者等の業務遂行過程で業務に起因して生じた傷病は健康保険法の保険給付の対象である。ただし、傷病手当金は支給
しない 平15.7.1保発0701002号、平16.3.30保発033003号
[通達] 代替的性格をもたない副業・内職等の労務に従事したり、傷病手当金の支給があるまで一時的に軽微な他の業務に服することで賃金を
得る場合も労務不能として傷病手当金を支給 平15.2.25保保発0225007号、庁保発4号
[通達] ｢労災保険の休業補償給付＜傷病手当金｣なら差額を支給 昭33.7.8保発95号の2[平24]
[通達] 労務に服することができない状態になった時が業務終了後であれば、傷病手当金の待期期間は翌日起算 昭5.10.13保発52号
100条 埋 葬 料
埋葬料は死亡した被保険者により生計を維持していた者で、埋葬を行うものに支給。同一世帯でなくても可
[通達] 自殺は絶対的な事故である等の理由で埋葬料支給 昭26.3.19保文発721号
101条 出産育児一時金
[通達] 妊娠4月以上は出産育児一時金支給。生産、死産、流産(人工流産含む)、早産、異常分娩(帝王切開等)でも支給 昭27.6.16保文発2427号
[通達] 胎盤数にかかわらず1産児排出を1出産と認め、出産数に応じて出産育児一時金を支給
[通達] 39万＋産科医療制度3万 平20.12.5保保発125001号
[通達] 資格喪失後受胎したことが明らかでも、資格喪失後6月以内に出産なら出産育児一時金支給 昭8.4.25保規142号
102条 出産手当金
任意継続被保険者には支給しないが、継続給付(104条)なら支給
[通達] 工場又は事業所の労務に服さなければ、家事に従事しても出産手当金支給 昭9.2.22決定
[通達] 出産予定日より遅れた期間を含めて支給 昭31.3.14保文発1956号
103条 出産手当金と傷病手当金の調整
[通達] 出産手当金を受けた場合でも、傷病手当金は支給開始1年6月で打ち切り 昭4.6.21保理1818号
104条 傷病手当金と出産手当金の継続給付
1年以上被保険者であった者に支給
[通達] 事業主から報酬を受けていたため、傷病手当金の支給が行われていなかった者は「資格喪失の際に支給を受けている者」に含まれる。
したがって、退職で資格を喪失すれば継続給付が受けられる 昭27.6.12保文発3367号
[通達] 資格喪失日の前日において療養のため労務に服することができない状態が連続3日でも、いまだ現に傷病手当金の支給を受けているわけ
ではないので、継続給付不可 昭32.1.31保発2号の2
105条 資格喪失後の死亡に関する給付
被保険者の資格喪失後3月以内に死亡で、埋葬料(埋葬費)を支給。被扶養者が死亡しても家族埋葬料は支給しない
106条 資格喪失後の出産育児一時金
引き続き1年以上当然被保険者、資格喪失後6月いない出産で、最後の保険者から出産育児一時金支給 ⇔ 出産手当金はダメ
108条 報酬等との調整
傷病手当金・出産手当金は事業主からの報酬の差額支給
老齢退職年金給付を受けるとき傷病手当金の継続給付(104条)は支給しない
(c.f,) 則89条
則89条 資格喪失後の継続給付受給者で「老齢退職年金給付/360＜傷病手当金」なら差額支給
[通達] 労災優先だが、｢労災保険の休業補償給付＜傷病手当金｣なら差額支給 昭33.7.8保発95号の2(の2が必要か不明)
4章4節 家族療養費etc.
110条 家族療養費
小学校就学前は80/100
110条の2 家族療養費の額の特例
原則の百/百以下で保険者が定めること可
112条 家族移送費
被保険者に支給
113条 家族埋葬料
[通達] 被扶養者が妊娠4月以上で出産は死産でも家族出産育児一時金は支給されるが、家族埋葬料は支給されない 昭23.12.2保文発898号
114条 家族出産育児一時金
[通達] 出産育児一時金(101条)と家族出産育児一時金は選択
4章5節 高額療養費・高額介護合算療養費
115条 高額療養費
食事療養及び生活療養を除く。月を単位
自費負担分は対象外
75歳到達時特例……1/2になる
「入院」「その他」は別個。「歯科」「医科」も別個
高額療養費算定基準額
一 般 80,100円＋(x－267,000)/100
53万円以上 150,000円＋(x－500,000)/100
外来個人12,000円。世帯合算44,400円
外の人に 合えて 幸せ
保険者が変わっても1年以上保険者であった者で、空白が1日もなければ被保険者期間が通算される
健保 2014.7.14 2/3 (学習メモ＝美和は未)
[通達] 保険者が変わった場合、高額療養費の支給回数は通算しない 昭59.9.29保発74号・庁保発18号
[通達] 高額療養費の時効の起算日:翌月以後支払→支払った日の翌日 昭48.11.7保発99号・庁保発21号
115条の2 高額介護合算療養費
食事療養及び生活療養を除く。計算期間(前年8/1～7/31)を単位
[通達] 介護合算一部負担金等世帯合算額＞介護合算算定基準額(67万円)＋支給基準額(500円)で、高額介護合算療養費を支給
平20.3.31厚労告225号 [平25選]
〔保険給付の制限〕116～122条
4章6節 保険給付の制限
120条 保険者は偽りその他不正行為で保険給付を受け、又は受けようとした者に6月以内の期間を定め、傷病手当金又は出産手当金の全部又
は一部を支給しないこと可。ただし、不正行為から1年で支給 [平21]